サッカーアカデミー スポーツ保険

 ■ スポーツ保険

<サッカーアカデミースポーツ保険案内>
スポーツ保険については、
下記の必要事項を記入の上、担当コーチまでお渡し下さい。
(形式はコピーしても構いませんし、①~⑭の項目がわかればどのようなものでも構いません)
または、下記の要綱をコピーしたものを担当学年コーチが持っていますので、伝えていただければお渡しいたします。
3年以内の申請が必要になりますので、お早めにお渡し下さい。

 ■ スポーツ保険提出書類

​※⑬治療日数(見込み)については、○ヵ月ではなく、○日でお願いします。

<事故場所について>

■団体活動中の場合
○○市立体育館
○○河川敷第1グラウンド
○○公民館
■往復中の場合
○○町1丁目交差点
県道123号線の○○町付近側道
○○町○○消防署脇の私道
※位置が特定できる情報を記載してください。

<事故の詳細状況について>

サッカーの試合中、シュートを打つ際に、軸足(左足)をくじいて捻挫をした。
野球の練習中、他の者が打ったボールが顔面を直撃し、右目下部を打撲した。
チーム全員で貸し切りバスにて試合場所に移動中、前方の車に衝突し、その弾みで前の座席に頭部を強く打ち裂傷を負った。
■往復中の場合
帰宅中、交差点を横断していたところ、左から来た車に足をひかれ、右足の親指を骨折した。
自転車で活動場所に向かう途中、前方歩行者を避けようとしたところ、ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した。

<今後の流れ>
※上記の用紙の記入ができましたら
担当学年コーチまでご提出下さい。
                   ↓
※NPO法人吹田フットボールネットワーク事務局から怪我の詳細を保険会社へ連絡。
                   ↓
※後日、おケガをされたご本人様宛に保険金請求書が自宅に届きます。
                   ↓
※傷害保険金申請書を
アカデミーコーチまでご提出していただき、必要事項を記入してもらう。
 (団体代表者証明印・加入内容を記入いたします。)
                   ↓
※後日、アカデミーコーチから傷害保険金申請書を受け取り、必要事項を記入し申請する。

<今後必要となる書類 >

必要となる書類

●保険金請求書

(この事故通知を受け、東京海上日動よりおケガをされたご本人様に送付いたします。)

●通われた医療機関を証明する書類
保険金請求額が10万円以下で手術保険金の請求が無い場合には領収書のコピー

(診察券又は薬袋のコピーでも可)
保険金請求額が10万円超の場合、又は手術保険金の請求がある場合は医師の発行する診断書

※ご不明な点は、事故受付番号(保険金請求書をご確認)とともに下記までご照会ください。

保険金請求のご照会先     平日  9:00~17:00

東京海上日動 近畿スポーツ安全保険コーナー

電話番号0120-789-067(フリーダイヤル)

 06-6910-5081

FAX06-6910-5378

〒540-8505  大阪府大阪市中央区城見2-2-53

※保険についてのお問い合わせはNPO法人吹田フットボールネットワークにではなく、上記の連絡先にお願いします。

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